Zwolnienie L4

Odpowiedz
na pytania

1. Opisz własnymi słowami, jakie kwestie chciałbyś/chciałabyś omówić z lekarzem Nexmed. Prosimy o szczegółowe przedstawienie objawów, starając się dostarczyć jak najwięcej informacji. Te dane umożliwią nam dokładniejszą analizę Twojej prośby o wypisanie recepty i zaoferowanie leczenia najlepiej dostosowanego do Twojego stanu zdrowia. *

2. Od jakiego czasu doświadczasz tego problemu? *

3. Jakie jest nasilenie objawów? *

4. Czy wcześniej leczyłaś/eś się z powodu tej choroby? *

5. Czy chcialbys/labys, aby w ramach konsultacji zostala wystawiona e-recepta? *

WAŻNE! W przypadku niektórych grup leków bez dołaczonej dokumentacji medycznej (szpital, specjalista) w punkcie 14; przy większej ilości opakowań, lekarz może wystawić tylko 1 opakowanie lub odmówić recepty. Podejmie 1 próbę kontaktu telefonicznego.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

6. Czy jesteś uczulony na jakiekolwiek leki? *

7. Czy aktualnie przyjmujesz jakiekolwiek leki? *

8. Jaką płeć przypisano Ci przy urodzeniu? *

8.1. Czy karmi Pani piersią? *

8.2. Czy jest Pani w ciąży? *

9. Data urodzenia? *

10. Wzrost? *

11. Waga? *

12. Czy potrzebujesz Zwolnienie L4? *

Wymagana dopłata: 20,00 zł

12.1. Jeśli potrzebujesz L4 proszę podaj daty. *

Oplata dodatkowa do konultacji 20 zł

od:

do:

13. Czy potrzebujesz skierowania do specjalisty? *

Wymagana dopłata: 10,00 zł

13.1. Prosimy o podanie szczegółów, jeśli istnieje potrzeba skierowania do specjalisty *

Oplata dodatkowa do konultacji 10 zł

14. Czy posiadasz dokumentację medyczną, którą chcesz się podzielić? *

Przeciągnij pliki tutaj lub

15. Czy jest coś jeszcze, o czym chciałbyś/chciałabyś poinformować lekarza? *

Uzupełnij
swoje dane

Wpisz kod dostępu, aby otrzymać bezpłatną konsultację.

Kod dostępu *

Kod jest indywidualny i jednorazowy — wydaje go sekretariat szkoły. Brak kodu? Skontaktuj się ze szkołą.

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Nie posiadam numeru PESEL

Płeć *

Data urodzenia *

Kraj *

Numer paszportu *

Numer telefonu *

Powtórz numer telefonu *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Ulica

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Akceptuję wszystkie poniższe zgody [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane poniżej. tutaj zwykła zgoda obowiązkowa* druga zgoda obowiązkowa* zgoda nieobowiązkowa Działając jako rodzic / opiekun prawny małoletniego pacjenta, wyrażam zgodę na: przeprowadzenie przez „NEXMED” Centrum Telemedyczne badania lekarskiego oraz udzielenie innych świadczeń zdrowotnych pozostających w związku z tym badaniem, wykonywanym na podstawie skierowania wystawionego przez szkołę/placówkę TEB Edukacja, przeprowadzenie badania lekarskiego oraz udzielenie wskazanych powyżej świadczeń zdrowotnych bez mojej obecności jako przedstawiciela ustawowego małoletniego pacjenta. Zgoda obejmuje w szczególności przeprowadzenie badania lekarskiego w celu oceny, czy stan zdrowia małoletniego pacjenta pozwala na odbywanie kształcenia, praktycznej nauki zawodu, stażu uczniowskiego, zajęć praktycznych lub kwalifikacyjnego kursu zawodowego, zgodnie z zakresem wskazanym w skierowaniu, oraz wydanie właściwego zaświadczenia, orzeczenia lekarskiego lub innego dokumentu przewidzianego przepisami prawa. Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.*

* zgody obowiązkowe

Twoje
podsumowanie

Koszt usługi: 59,00 zł

Zwolnienie L4

Zwolnienie L4

Odpowiedzna pytania

Uzupełnijswoje dane

Twojepodsumowanie

Masz kod rabatowy?

Odpowiedz
na pytania

Uzupełnij
swoje dane

Twoje
podsumowanie